À l'heure où la médecine s'enrichit de nouvelles technologies, l'hypnose s'implante de plus en plus dans les milieux hospitaliers et les cabinets libéraux. L'hypnose bénéficie d'un crédit scientifique et les secteurs d'anesthésie ont prouvé l'atténuation du ressenti douloureux par l'hypnose1. En Dermatologie, Shenefeld a décrit dans une étude rétrospective sur plus de 30 ans l'intérêt de l'hypnose sur des pathologies comme le psoriasis, l'urticaire…2. « Redonner les manettes au patient », tout en s'intégrant dans une démarche médicale, c'est ce que nous recherchons à travers l'hypnose, et il nous paraît intéressant de témoigner de notre expérience de l'hypnose en Dermatologie.
Définition, types d'hypnose
L'hypnose est un état naturel qu'il nous arrive fréquemment d'expérimenter dans de multiples situations de la vie courante, à différents moments de la journée. C'est cet état particulier de la conscience qui survient spontanément lors de la lecture d'un livre, en visionnant un bon film ou en regardant défiler le paysage dans un train par exemple. Nous savons que notre corps est là, dans la situation donnée, et notre esprit est ailleurs. C'est un état dissociatif entre le corps et l'esprit3. L'hypnose est, selon François Roustang, « un état de veille paradoxale » où l'on constate une immobilité du corps qui reste indifférent aux stimuli extérieurs mais qui contraste avec une activité cérébrale intense où le sujet est plus accessible à la suggestibilité4.
Une séance d'hypnose formelle est un processus qui se déroule en plusieurs étapes durant lesquelles va s'organiser une focalisation de l'attention du patient vers un des 5 sens afin qu'il puisse, dans un second temps, élargir son champ de conscience et explorer d'autres manières de faire et percevoir de nouvelles capacités, faire un pas de côté6–8. Les différentes étapes sont :
L'induction : Il est demandé au patient de fixer son attention sur une ou plusieurs perceptions, successivement (visuelles, auditives, kinesthésiques, olfactives, gustatives), une douleur, un souvenir, une image, un mouvement, un son, etc. selon le problème à traiter. Cette focalisation de l'attention, qui marque le début du processus hypnotique, permet au patient de faire abstraction de nombreux éléments extérieurs ou intérieurs. Cette réduction des champs d'investigation sensorielle, permet le passage vers la dissociation ;
§ La dissociation psychique est l'état hypnotique à proprement parler où le sujet est à la fois ici et ailleurs dans son monde intérieur, extrêmement attentif à ce qui lui est proposé par le thérapeute. Il entre alors, accompagné par le thérapeute, dans un autre type de perception élargie (appelée “perceptude” par F. Roustang4) ;
La phase thérapeutique : Le patient, guidé par le thérapeute à l'aide de divers exercices (suggestions, métaphores, etc.) est amené à observer son problème sous un autre angle, à puiser dans ses ressources, à imaginer d'autres types de fonctionnements qui lui permettront de contourner, résoudre ses difficultés.
L'autohypnose
La séance se termine par le retour à la sensorialité habituelle.
C'est la capacité à utiliser soi-même les techniques hypnotiques proposées pendant les séances par les soignants formés. Son but est de préparer une partie de son corps avant un acte de soin susceptible de provoquer une sensation désagréable. On peut également utiliser l'autohypnose avec d'autres objectifs comme la détente, ou l'induction du sommeil. Également, l'autohypnose se fait en complémentarité d'une analgésie préalable comme les traitements per os, les anesthésiques locaux, selon le contexte de soin.
L'hypnose conversationnelle est une forme d'hypnose assez récente qui n'a pas recours à la transe. Elle se base sur un langage et des techniques bien spécifiques. Avec l'hypnose conversationnelle, le thérapeute va orienter fortement son patient vers une modification de comportement, par exemple, sans que celui-ci ne s'en aperçoive. C'est au détour d'une conversation que le professionnel ayant reçu une formation en hypnose va pouvoir suggérer cette modification. Il s'adresse directement à l'inconscient du patient sans modifier son état de conscience et sans induire une transe hypnotique. Une séance d'hypnose conversationnelle ressemble en fait à une simple conversation entre un patient et son thérapeute. Le professionnel va émettre des suggestions destinées à l'inconscient du patient afin de permettre d'autres perspectives pour le patient. Les étapes de l'hypnose conversationnelle sont plutôt simples. Il s'agit tout d'abord de focaliser l'attention de la personne sur vos paroles. Dès cette première phase, le vocabulaire utilisé peut avoir une grande importance. La deuxième étape consiste à passer outre le facteur critique. L'inconscient du patient n'est en effet pas accessible facilement, il est nécessaire de détourner son attention. Nous utilisons le « langage hypnotique » qui se décline en plusieurs outils : la focalisation positive, le choix illusoire, les métaphores, la confusion (Tableau 1).
Tableau 1 : Les mots à éviter / les mots rassurants
Le langage hypnotique
Le premier élément est de réaliser une “alliance” avec le patient en se présentant, de se positionner à la même hauteur que lui, de synchroniser (pacing) la respiration, de lui permettre une focalisation positive, de proposer un choix illusoire, de réaliser des saupoudrages de métaphores, de réaliser parfois une confusion (tableau 3). Les techniques d'hypnose conversationnelle auront comme but de susciter la remémoration de souvenirs agréables par exemple.
Quel crédit scientifique pour l'hypnose ?
Des études par TEP scan et IRM fonctionnelle ont révélé que la modulation hypnotique du désagrément de la douleur est corrélée à des modifications de l'activité dans le cortex cingulaire, sans modification de l'activité des autres aires corticales qui sont normalement activées lors de stimuli douloureux1, 11, 12.
Une revue de la littérature en 2016 s'est penchée sur 391 publications et a sélectionné 5 méta-analyses concernant l'hypnose médicale13. L'une de ces méta-analyses était de grande qualité méthodologique ; trois étaient de qualité moyenne et une était de mauvaise qualité. L'hypnose était supérieure aux contrôles pour la réduction de la douleur et du stress émotionnel pendant les interventions médicales, ce qui concernait 2597 patients dans 34 études randomisées contrôlées.
De plus, l'hypnose bénéficie aussi d'une légitimité administrative car il existe un acte dans la CCAM qui est « séance d'hypnose à visée antalgique » (code ANRP001).
L'hypnose en dermatologie
La Dermatologie offre des champs d'investigation très riches : il s'agit d'une spécialité médico-chirurgicale pour tousles âges de la vie, qui s'intéresse aux pathologies inflammatoires, infectieuses, tumorales, allergiques, par exemple.L'hypnose peut se révéler un outil d'aide à la prise en charge très utile, sans effet secondaire.
Prise en charge de la douleur
Selon la définition officielle de l'Association Internationale pour l'Etude de la douleur (IASP), "la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes".
Rainville a étudié les relations entre l'hypnose et la douleur grâce à des techniques d'imagerie cérébrale14. Il a montré qu'un stimulus de même intensité physique, jugé douloureux par les sujets dans un état de veille normale et non douloureux lorsque ces mêmes sujets étaient sous hypnose, engendre des modifications d'activités dans le cortex cingulaire antérieur. Cette région est connue pour son appartenance, entre autres, à la matrice de la douleur, un ensemble de régions du cerveau dont l'activité augmente lors d'une expérience douloureuse. Derbyshire a utilisé une suggestion hypnotique d'hyperalgésie afin de contraster les activités cérébrales évoquées par une douleur imaginée et celles d'une douleur induite sous hypnose15. Il conclut également que la sensation subjective de douleur et le sentiment désagréable qui lui est associé se reflète dans l'activité du cortex cingulaire antérieur. A contrario, la distraction, la transe hypnotique avec suggestions agréables engendrent une variation de l'activité cérébrale. Faymonville et la montré à l'aide de Tomographie à Emission de Positon que sous hypnose et en présence d'un stimulus douloureux, les sujets présentent un changement au niveau des connexions neuronales16. Les expérimentateurs invitaient les sujets à revivre des moments agréables de leur vie. Le groupe contrôle était soumis à la même expérience mais dans un état de vigilance normale. Sous hypnose, le réseau neuronal engagé était beaucoup plus important : il relierait le cortex cingulaire moyen à de nombreux neurones corticaux et sous-corticaux. En 2008, le service d'Anesthésie-Réanimation du CHU de Liège avait utilisé l'hypnosédation chez plus de 6.000 patients pour des thyroïdectomies ouparathyroïdectomies16.Cette technique d'anesthésie associe hypnose, sédation consciente et anesthésie locale. En Dermatologie, nous sommes confrontés à la douleur aiguë, à la douleur procédurale et à la douleur chronique. Les douleurs induites par nos gestes diagnostiques ou thérapeutiques peuvent être atténuées par l'hypnose17. Que ce soit pour des injections palmaires et plantaires de toxine botulique18, des actes de chirurgie dermatologique, la PDT (photothérapie dynamique)19, la dé tersion d'ulcères de jambes, nous avons l'habitude de proposer une hypnose conversationnelle ou formelle lors de ponctions et d'actes chirurgicaux. De même, certaines pathologies rencontrées en Dermatologie comme le zona, l'érysipèle, ou les brûlures, peuvent être douloureuses et l'hypnose peut aider à diminuer ce ressenti. Cela nécessite une formation solide et parfois du temps. Nous réalisons le plus souvent des inductions rapides et proposons systématiquement d'apprendre l'autohypnose afin de permettre au patient de maîtriser cette douleur induite, mais aussi de soulager d'autres types de douleur. Nous demandons alors une fixation sur un point, une main, jusqu'à la fermeture des paupières, une détente musculaire, une induction de transe par la voix. Parfois nous induisons une analgésie d'une région du corps (vidéo), ainsi qu'un voyage dans un souvenir ou un lieu agréable, une dissociation entre le corps et le mental.
Aide à la prise en charge de pathologies inflammatoires
Que ce soit dans le psoriasis, l'eczéma, l'urticaire, il a été montré que non seulement l'hypnose permet de diminuer l'intensité du prurit mais aussi la réduction significative des scores d'activité2, 20. Une étude rétrospective a montré une diminution du score EASI (Eczema Area and Severity Index) chez 21 patients souffrant de dermatite atopique21 et une amélioration significative de stomatodynies22 grâce à l'hypnose, sans ajout de médicament.
Intérêt de l'hypnose en onco-dermatologie
Lors de la consultation d'annonce
Lors de cette consultation, le patient est souvent en « transe négative » en ce sens que l'environnement, les postures et les mots prononcés l'exposent à un sentiment d'angoisse. La posture du soignant, le ton et le rythme de la voix sont déterminants. On utilisera alors toutes les techniques d'hypnose conversationnelle pour mettre en avant les éléments positifs permettant de se projeter dans un chemin thérapeutique.
Anxiété
Elle est permanente lors du parcours du patient dès la consultation d'annonce, lors du traitement et à chaque visite de contrôle et de réévaluation. Elle est même anticipatoire en attendant les résultats d'examen. Apprendre au patient l'autohypnose lui permettra de mieux gérer ses émotions et nous utiliserons souvent des métaphores de projection vers un avenir réparé. L'hypnose semble plus puissante que la sophrologie pour diminuer l'angoisse chez l'adulte et l'enfant 23–25.
Douleur
La maladie tumorale par l'inflammation et les compressions nerveuses ou par le biais de métastases peut être responsable de douleurs de type nociceptif ou neuropathique.
Altération de l'estime de soi
Le corps meurtri par la chirurgie, les thérapies oncologiques, le changement de la texture des cheveux, de la peau, l'amaigrissement26 sont une empreinte corporelle du cancer et engendrent donc un impact psychosocial. Le cancer bouleverse le moi, la famille, la position dans le milieu professionnel, les loisirs. Entrer en transe peut permettre de reprendre contact avec ce nouveau corps et l'aimer autrement.
Effets secondaires des anticancéreux
Il a été prouvé que l'hypnose peut diminuer les nausées de certaines chimiothérapies27. Dans une méta analyse de 2007, 6 études randomisées ont été analysées. Cinq d'entre elles concernaient l'étude de l'hypnose dans le but de diminuer le caractère émétisant de chimiothérapies chez l'enfant. Les patients ayant bénéficié de l'hypnose présentaient moins de nausée par rapport à ceux qui prenaient des antiémétiques28.
L'hypnose peut être une ressource en soins palliatifs25
Comment utiliser l'hypnose dans la prise en charge des plaies ?
Une plaie réalise une rupture d'intégrité de la peau ; cette image peut donc engendrer une anxiété et a un impact psychosocial marqué. Elle est souvent responsable de douleurs par excès de nociception mais aussi des douleurs neuropathiques. De plus, le retrait des pansements, la détersion manuelle peuvent induire des douleurs, elles-mêmes responsables d'anxiété anticipatrice. L'hypnose peut ainsi permettre de moduler l'anxiété et soulager la douleur, voire l'éviter. La posture du soignant et le choix des mots vont engendrer des suggestions positives ou négatives.
Conclusion
L'hypnose s'avère un outil particulièrement efficace dans la prise en charge des douleurs liées aux soins et dans le traitement des douleurs chroniques. Elle permet de réduire l'anxiété fréquente dans ce type de pathologie et de travailler sur l'image du corps meurtri. Qui mieux qu'un soignant peut utiliser l'hypnose thérapeutique ? Nous sommes en effet confrontés aux souffrances des patients, à leurs angoisses et sommes habitués à les accompagner et « prendre soin ». L'hypnose change la relation thérapeutique et offre au patient la possibilité d'être acteur pour son confort. Quelle satisfaction d'entendre un patient dire « c'était bien » après un acte qui était pourtant douloureux ?
Il existe des formations courtes et longues pour acquérir une compétence sur l'hypnose conversationnelle et formelle. À l'hôpital du Mans, 180 infirmiers et aides-soignants ont bénéficié d'une sensibilisation à l'hypnose, et une vingtaine de médecins, infirmiers anesthésistes ont bénéficié d'une formation longue.
Références
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Hervé MAILLARD
Dermatologue, Praticien Hospitalier
CH Le Mans
